山口県小郡自動車学校

交通アクセス

入校申込について(スピードコースは電話にて定員を確認してお申込み下さい)

入校申込フォーム

入力の際、プランや料金支払い方法、送迎バスなどをお選び頂き必要がありますので、スムーズなお申込の為にも事前にご確認の上、入力される事をお勧めいたします。

入校希望日
平成
お名前 (必須)
ふりがな(必須)
生年月日(必須)
性別(必須)
男性女性
郵便番号(必須)
住所(必須)
連絡先

TEL(必須)

FAX

携帯

Email(必須)

ご職業など
学校名/勤務先
希望車種
プラン
教習希望時間帯

午前9時10時11時

午後13時14時15時16時17時

夜間18時19時

現有免許(必須)
なし原付普通・大型普通(AT)大特・小特大型二輪(MT)大型二輪(AT)普通二輪(MT)普通二輪(AT)小型二輪(MT)小型二輪(AT)仮免許
交通違反など
看護師・医師免許など
料金支払方法
保証人(未成年の方のみ必ずご記入ください)

住所

氏名

送迎バス
不要必要方面
希望指導員

  希望指導員名

ご紹介者

  ご紹介者お名前

 

アンケートにご協力ください

小郡自動車を何でお知りになりましたか?(複数可)
スクールバス・教習車を見てホームページを見て在校生・卒業生からの紹介パンフレットを見て広告を見て卒業生だからその他
その他:
小郡自動車学校をお選びになった理由(複数可)
自宅から近い学校職場が近いスクールバスが便利料金が安い在校生・卒業生の紹介パンフレットを見て広告を見て卒業生だからその他
その他:
◎教習中などにおける手話通訳や筆談等の配慮を希望される方はご記入ください。
◎入校日当日、送迎バスをご利用の方はバス停名をご記入ください。
◎グループ入校をされる方は相手のお名前をご記入ください。(高校生は除く)
◎その他、お問い合わせ、ご質問等がございましたらご記入ください。

プライバシーポリシーに同意します

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