交通アクセス
入力の際、プランや料金支払い方法、送迎バスなどをお選び頂く必要がありますので、スムーズなお申込の為にも事前にご確認の上、入力される事をお勧めいたします。○○○入校日は毎週水曜日・土曜日の9:00からを設定○○○
入校希望日
令和年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
お名前 （必須）
ふりがな（必須）
生年月日（必須）
平成昭和年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日
性別（必須）
男性女性
郵便番号（必須）
住所（必須）
連絡先
TEL（必須）：
FAX：
携帯：
Email（必須）：
ご職業など
—以下から選択してください—大学・専門学校生高校生社会人
学校名／勤務先
希望車種
—以下から選択してください—普通車MT普通車AT二輪車 大型 MT二輪車 普通 MT二輪車 小型 MT二輪車 小型 AT普通車 AT限定解除二輪車 AT限定解除 大型二輪車 AT限定解除 普通二輪車 AT限定解除 小型
プラン
—以下から選択してください—デイタイムフリータイムグループ(デイタイム)グループ(フリータイム)安心(デイタイム)安心(フリータイム)スピード
教習希望時間帯
午前：9時10時11時
午後：13時14時15時16時17時
夜間：18時19時
現有免許（必須）
なし原付普通準中型中型大型普通（AT）大特・小特大型二輪（MT）大型二輪（AT）普通二輪（MT）普通二輪（AT）小型二輪（MT）小型二輪（AT）仮免許
交通違反など
有無
看護師･医師免許など
料金支払方法
現金振込PayPayクレジットカードローン支払プレミアム商品券
保証人（未成年の方のみ必ずご記入ください）
住所：
氏名：
送迎バス
不要必要—以下から選択してください—山口・山口大学阿知須大道・秋穂美祢美東・秋芳宇部方面
希望指導員
無有 希望指導員名：
ご紹介者
無有 ご紹介者お名前：
小郡自動車を何でお知りになりましたか?(複数可)
スクールバス・教習車を見てホームページを見て在校生・卒業生からの紹介パンフレットを見て広告を見て卒業生だからその他 その他：
小郡自動車学校をお選びになった理由(複数可)
自宅から近い学校職場が近いスクールバスが便利料金が安い在校生・卒業生の紹介パンフレットを見て広告を見て卒業生だからその他 その他：
◎教習中などにおける手話通訳や筆談等の配慮を希望される方はご記入ください。
◎入校日当日、送迎バスをご利用の方はバス停名をご記入ください。
◎グループ入校をされる方は相手のお名前をご記入ください。（高校生は除く）
◎その他、お問い合わせ、ご質問等がございましたらご記入ください。
プライバシーポリシーに同意します
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